Лекарот оставил стерилна газа во стомакот на странски државјанин кој завршил на итен царски рез во болница во Загреб и покрај предупредувањето на операторот дека недостасува еден брис.
Пациентката била примена во болница на 11 јули, а се породила во 19 часот и 54 минути. Процедурата поминала добро, а детето се родило здраво.
Бидејќи била под општа анестезија, инструментарката, по правило, пополнувала дополнителен документ пред индукцијата на анестезија на кој внесувала детали за пациентот пред првиот хируршки рез и пред да излезе од просторијата.
Дополнително, по операцијата се пополнува колона во која се пишува бројот на употребени инструменти, а во случајов имало 30 пред и 30 по операцијата и седум игли.
Што се однесува до тапферот, првичниот број беше 2 + 20, но конечниот број беше 2 + 19. Бројот 19 е заокружен, а стрелката води до рачно напишаната белешка на операторот: „Операторот информиран и предупреди пред шиењето на фасцијата“.
Според документацијата, хирургот го игнорирал предупредувањето и ја сошил пациентката, а брисот останал во нејзината утроба, што можело да доведе до сепса. Ова прашање се појавило следното утро на колегиумот и било одлучено да се направи дополнителна рендгенска снимка на пациентката за да се отстрани сомнежот дека исчезнатиот тумор е во нејзината утроба.
Рендгенот го потврдил тоа што го зборувала инструментарката и таа во 17 часот и 30 минути повторно завршила на операционата маса, а брисот бил пронајден во близина на матката.